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交通事故で健康保険は使えない?

交通事故では健康保険は使えない。よく耳にすると思いますが、嘘です。

そもそも何故このようなことが起きるかというと、交通事故では治療費は加害者が負担することとされているため
健康保険を使う必要がないと考えられているからです。

でも、実際には加害者が任意保険を掛けていないことがあったり、
被害者自身の過失によって過失相殺されることもありますから、
必ずしも被害者が治療費を負担しなくてもよいとは限りません。

ですから交通事故であっても健康保険を使うことは出来る、というのが本当のところです。

ただし、交通事故の場合、健康保険は加害者の法的賠償分については、
後で加害者に請求することになっています。
加害者が任意保険を掛けている場合は任意保険に請求します。
自賠責の範囲であれば自賠責へ請求します。

ここで問題となるのは、健康保険が加害者を知らなければ、
健康保険から加害者への請求が出来ないということです。
これを防ぐために、交通事故で健康保険を使う場合、
健康保険側に予め事故に関する加害者などの情報を伝えておく必要があり、
この手続きを第三者行為による傷病届と呼びます。

この第三者行為による傷病届けをしていない場合、病院は交通事故での健康保険使用を拒むことがあります。
病院では健康保険を使わないほうがありがたいので、意図的にこうした説明をしない事があります。
単に「事故ですか。健康保険は使えません。」とだけ説明し、届けを出せば使えるという事をあえて説明しません。

何故でしょうか?

病院が健康保険を使わせない理由

病院の報酬は、健康保険を使う場合と使わない場合で異なります。

健康保険を使わない場合は自由診療という扱いになりますが、

保険診療と自由診療では、報酬の計算方法が異なります。病院にもよるようですが、概ね2倍程度は差があります。

例えば健康保険を使って3割負担で治療を受けた場合に
窓口で300円支払ったとすれば病院の売上げは1,000円です。700円は健康保険が負担しています。

これを健康保険を使わず自由診療にした場合、2,000円以上の売上げが上がります。これが自由診療です。
別に自由診療だから高価な薬剤を使用したとかそういう事ではありません。

単に健康保険を使ったか使わなかったか、それ以外の違いは何もありません。
それなのに2倍以上の報酬の違いがあるのです。

このような事情があるのですから、病院としては健康保険を使って欲しくないのは当たり前です。
患者が健康保険に第三者行為届をしていないとなれば、
詳しく説明せず「使えません。」だけで門前払いにするのもうなづけるというものです。

その場合は黙って健康保険の窓口へ傷病届けを済ませ、
病院の窓口で
「第三者行為による傷病届を出してきたので健康保険でお願いします。」
と言って保険証を出して下さい。
気まずい顔をしながら無言で健康保険に切り替えてくれるはずです。

健康保険を使うかどうかの判断

とは言っても、健康保険を使う必要のないケースでまで、
わざわざ病院の窓口と気まずい思いをしてまで健康保険に切り替える必要はありません。

加害者が任意保険を掛けていて、被害者自身に過失の全くないケースであれば、
概ね健康保険を使う必要はないと言えます。

逆に被害者自身にも過失のあるケースであるとか、
相手が任意保険を掛けておらず自賠責からしか賠償が期待できないケースで、
怪我の治療が長引き120万の自賠責の上限を超えると予想される場合は、
健康保険への切り替えは必須であると言っても良いでしょう。


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